Layanan
Anda dapat mengklik tombol "Lihat Detail Layanan" untuk melihat data layanan dan loket Anda juga dapat menggunakan form cari untuk mempercepat proses pencarian Instansi.
- Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
- Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahandokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 10.000.
- Identitas Pemohon/Penanggung Jawab: apabila WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi). apabila WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi) dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotokopi)
- Jika dikuasakan, Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 10.000 dan KTP orang yang diberi kuas
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi]
- Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain- lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]
- Surat kerjasama pengelolaan limbah medis padat dan cair dengan pihak ketiga
- Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 10.000 dari pemohon yang menyatakan: Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat, Tidak melakukan tindakan aborsi, Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin, Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profes
- Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di praktik mandiri (bermaterai 10.000)
- Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
- Foto lokasi tempat praktik (tampak muka dan tampak dalam) Proposal teknis yang dilengkapi dengan: Denah lokasi dengan situasi sekitar tempat praktik, Denah ruang praktik, Data kelengkapan alat medis dan non medis, Data obat yang tersedia
- Daftar tarif dan jenis pelayanan
- Bukti Kepemilikan Tanah, Jika Milik Pribadi:1) Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon, lampirkan data pendukung
- Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
- Persetujuan tetangga (kiri, kanan, depan, belakang disertai KTP)
- Ijazah (fotocopy)
